被害者請求に必要な書類

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提出書類一覧表

●印は必要提出書類 / ○印は必要に応じて提出

支払請求書
発行者・作成者	請求者
被害者請求
傷害	死亡
●	●

請求者本人の印鑑証明書
発行者・作成者	市区町村役場
被害者請求
傷害	死亡
●	●

交通事故証明書
発行者・作成者	自動車安全運転センター
被害者請求
傷害	死亡
●	●

事故発生状況報告書
発行者・作成者	運転者・被害者など
被害者請求
傷害	死亡
●	●

診断書
発行者・作成者	医師
被害者請求
傷害	死亡
●	●

診療報酬明細書
発行者・作成者	医療機関
被害者請求
傷害	死亡
●	●

休業損害証明書
発行者・作成者	勤務先など
被害者請求
傷害	死亡
○	○

通院交通費明細書
発行者・作成者	被害者など
被害者請求
傷害	死亡
○	○

委任状および委任者の印鑑証明 ※委任請求の場合
発行者・作成者	委任者
被害者請求
傷害	死亡
○	○

その他損害を立証する書類など
発行者・作成者	作成者
被害者請求
傷害	死亡
○	○

後遺障害診断書 ※後遺障害がある場合
発行者・作成者	医師
被害者請求
傷害	死亡
○

死亡診断書または死体検案書
発行者・作成者	医師
被害者請求
傷害	死亡
	●

省略のない戸籍（除籍）謄本
発行者・作成者	市区町村役場
被害者請求
傷害	死亡
	●

その他必須でない提出書類

・後遺障害等級認定に有利となる医証（カルテや負傷状況の写真、専門医の意見書など）
・不利な事情がある場合、それを補うための説明文書

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