保険会社から休業損害の打ち切りを宣告された！ どう対処すればいい？

まだ治療中にもかかわらず、早期の段階で保険会社が休業損害の打ち切りを告げてくることがあります。それはなぜなのでしょうか。

1. （1）支払う金額を少なくしたい

   保険会社も営利目的のいち企業であるため、被害者に支払うべき金額はできるだけ抑えたいと考えています。保険会社も会社を存続させるためには利益を出していかなければなりません。収益を上げるには、保険会社としては、保険金支払いをできる限り抑える必要があります。

   そのため、一定期間、休業損害の支払いが終われば、これ以上治療をしても効果がでない“症状固定”や“慢性的な症状”であるなどと任意保険側が主張し、「休業損害を打ち切る」と言ってくるケースがあるのです。なお、本来“症状固定”の判断ができるのは治療をしている主治医のみですので、注意しましょう。

2. （2）早く示談を成立させたい

   保険会社が、交通事故の被害者と示談交渉を始めることができるのは、被害者の治療が完了してからになります。治療費や入通院慰謝料などについては、治療が終わらなければ金額がはっきりしないからです。そのため、保険会社としては治療費や休業損害の打ち切りの打診をし、示談を成立させようと考えるケースがあります。

   また、保険会社が治療費や休業損害を早期に打ち切るのであれば、早く示談を成立させて示談金を受け取りたいと考える被害者の方も少なからずいるでしょう。生活のために示談金が必要である場合、被害者にとって多少不利な金額であっても交渉をまとめやすい、という保険会社の狙いもあると考えられます。

本来、被害者の生活を保障するためにも、ケガの治療が終わるまで休業損害は支払われるべきものです。しかし、ケガの症状や種類によって、休業損害が打ち切られやすいタイミングがあります。以下より、代表的な症状を紹介します。

1. （1）休業損害がもらえる期間

   そもそも休業損害とは、事故でケガをしなければ本来得られたはずの収入のことを指します。そのため、休業損害は原則として交通事故にあった日から仕事に復帰するまでの期間支払われます。

   しかし、いくら治療をしても痛みやしびれなどの症状がどうしてもとれず、後遺障害となることがあります。この場合、休業損害が受け取れるのは、交通事故にあった日から、主治医が治療を続けてもこれ以上良くならないと判断した症状固定の日までとなります。

2. （2）所見の現れにくい症状は休業損害が打ち切られやすい

   交通事故で負うケガの中には、CTやMRI、レントゲンの画像に所見が現れにくいものがあります。その代表的なものがむち打ち症です。むち打ち症は画像にも外見にも所見が表れにくいので、たとえ完治していなくても早々に治ったと診断されてしまう危険があります。

   保険会社から休業損害打ち切りの打診を受けたからといって通院をストップしてしまうと、完治したといわれかねません。違和感、痛み、しびれなどの症状がある場合はその旨を医師に伝え、通院を継続するようにしましょう。

3. （3）休業損害打ち切りの目安となる「DMK136」

   ケガの種類によって、治療期間の目安となるものがあります。それが保険業界で「DMK136」と呼ばれているものです。

   「D」は打撲、「M」はむちうち、「K」は骨折のことで、それぞれ一般的な治療期間が1か月・3か月・6か月とされています。保険業界では、慣習的にこれらの期間を目安として治療費や休業損害の打ち切りを打診するケースがあります。

   しかし、たとえば打撲でも強く打ちつけた場合は靱帯（じんたい）が断裂したり、コンパートメント症候群のように打撲による炎症で神経症状を引き起こしたりすることもありえます。そのため、休業損害を打ち切ると保険会社に一方的に言われても、安易に受け入れないことが大切です。

まだ働けるほど回復していないのに休業損害が打ち切られてしまったら、弁護士に相談してすみやかに保険会社に打ち切りを撤回するよう交渉しましょう。

1. （1）治療・休業損害の継続が必要なことを説明する

   まず、まだケガが治っていないので治療費と休業損害の支払いが引き続き必要であることを保険会社に説明します。休業損害をもらうために必要な書類に抜けがあれば、早急に提出しましょう。

   「治療や休業損害の必要性についての根拠が不十分だ」と保険会社が主張してきたら、主治医に現在のケガの状態について診断書や意見書を書いてもらうようにします。医師の意見を踏まえながら、保険会社と治療費や休業損害の支払いの継続を求めて交渉します。

2. （2）健康保険で治療を続ける

   交渉しても保険会社が休業損害や治療費をこれ以上支払ってくれないときは、健康保険で治療を続ける方法もあります。ただし、自己負担割合の分は自費になるので、治療が終わるまでは継続的な出費が発生します。ケガの治療に健康保険を使うかどうかは、医師や弁護士とよく相談して決めるほうがよいでしょう。

3. （3）後遺障害等級認定を申請する

   休業損害や治療費を打ち切られた場合、医師と相談して、ケガの状態が治療を続けても良くならない「症状固定」として、後遺障害等級認定を申請するのもひとつの方法です。医師に後遺障害診断書を作成してもらって後遺障害認定を申請し、等級が認定されれば、後遺障害の慰謝料と逸失利益を保険会社に請求できます。

   ただし、診断書の書き方によっては適切な後遺障害等級の認定を受けられないこともあります。等級によって支払われる慰謝料や逸失利益の金額は大きく異なるため、診断書を書いてもらう前に一度弁護士に相談し、医師向けにアドバイスをしてもらうことで、適切な後遺障害等級認定を受けられる可能性が高まります。

4. （4）仮払い仮処分の申立てをする

   主治医の診断書や意見書を踏まえて保険会社と交渉しても保険会社が打ち切りを撤回しない場合、裁判所に仮払い仮処分を申し立てる方法があります。

   通常の訴訟は判決がでるまでに最低でも数か月～1年ほどかかります。しかし、それを待てないほどに経済的に切迫しているときには、仮払い仮処分によって、早期に法的手段をとれる可能性があります。

   仮払い仮処分を裁判所に申し立て、休業損害を支払うことを命ずる仮処分命令が下れば、示談金の仮の前払いとして、休業損害を受け取ることができます。そして症状固定の日まで、治療を継続することができるでしょう。

保険会社から休業損害打ち切りの連絡がきても、その場で結論を出さず、弁護士に相談するようにしましょう。弁護士に相談すれば、以下のようなメリットがあります。

1. （1）治療継続の必要性を示す診断書作成のサポートを受けられる

   休業損害を打ち切られるのは、診断書の内容が適切でないことが原因かもしれません。診断書の書き方によっては、治療を続ける必要性がないほど完治している、あるいは症状固定の状態になっていると解釈できることもありえます。

   交通事故の実績があるベリーベスト法律事務所に相談すれば、顧問医と弁護士が連携し、診断書やカルテを精査した上で、治療の継続が必要であることを示す診断書の作成を医師に提案し、治療継続のためのサポートを受けることができます。

2. （2）休業損害の打ち切りを回避できる可能性がある

   休業損害は、交通事故によるケガの治療をしている患者にとって、生命線ともいえるものです。突然の打ち切りがあれば、たちまち経済的に困窮しかねません。

   被害者に継続して治療が必要であることを弁護士が主張すれば、休業損害の打ち切りを回避できる可能性が高くなります。やむを得ず打ち切られる場合でも、交渉次第で打ち切りのタイミングを先延ばしできることもありえるでしょう。

3. （3）慰謝料額や逸失利益の交渉も有利に進められる

   休業損害の打ち切りに対する対応はもちろん、弁護士に保険会社への対応を依頼する大きなメリットは、慰謝料や逸失利益に関する交渉を有利に進められることです。

   慰謝料には、自賠責保険基準・任意保険基準・弁護士基準（裁判で認められた場合の基準）の3つの基準があり、通常、自賠責保険基準が最も低く、弁護士基準が最も高い金額になります。弁護士は弁護士基準をもとに金額の交渉をするため、同じ通院日数・後遺障害等級でも弁護士に依頼するほうが高額な慰謝料を獲得できます。

   また、逸失利益も個人で保険会社と交渉すれば最低金額での示談を提案されるかもしれませんが、弁護士が交渉すればより有利な条件を引き出せる可能性が高まります。

交通事故のケガで仕事を休まざるを得なくなると、収入が絶たれるため誰しも不安になるものでしょう。休業損害によって当面の生活費などはカバーしていても、保険会社から突然の打ち切りを打診されると、ますます不安が募ってしまいます。

治療の継続が必要なのに休業損害を打ち切られてしまいそうなときは、弁護士が保険会社と交渉することで回避できる可能性があります。ベリーベスト法律事務所では交通事故のご相談を初回60分無料で承っております。交通事故専門チームが医療スタッフと連携し、適切な治療と損害賠償を受けられるよう尽力いたしますので、まずはお気軽にご相談ください。