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胸腹部の後遺障害

胸腹部の症状と治療法

胸部には、心臓と心臓を包む心嚢、肺臓とそれを包む胸膜、気管、胸部と腹部を分ける横隔膜があります。余談ですが、ハラミとは牛の横隔膜のことで、私は焼き肉では、これが大好きです。
心臓は直径14cm、厚さ8cm、重さ250~350gで普通、拳より、やや大きめと考えてください。
生命の維持に必要な血液を全身に送り出す重要な臓器です。
肺は男子で1060g、女子で930gの重さがあります。
肺は心臓から送られてくる静脈血に新鮮な酸素を与え、代わりに血液中の二酸化炭素を取り動脈血とする、ガス交換の役目を担っています。
そのための空気を運び込むのが気管支です。
肺は肺自身の力で膨らんだり縮んだりはできません。
肺の入っている胸郭が、横隔膜・肋間筋の働きによって拡張・収縮するのです。

漢方で五臓六腑と呼んでいますが、五臓は、心臓・肺・肝臓・腎臓・脾臓で、六腑は、大腸・小腸・胆嚢・胃・三焦・膀胱を意味しています。このうち、心・肺を除いて他の臓器は、すべて腹部に収まっています。

胸腹部の後遺障害等級認定

等級 後遺障害
1級2号 胸腹部臓器に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
「重度の胸腹部臓器の障害のために、生命維持に必要な身の回り処理の動作について、常に他人の介護を要するもので、日常生活の範囲が病床に限定されているもの」
2級2号 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
「高度の胸腹部の障害のために、生命維持に必要な身の回り処理の動作について、随時介護を要するもので、日常生活の範囲が主として病床にあるが、食事、用便、自宅内の歩行など短時間の離床が可能であるかまたは差し支えのない状態のもの」
3級4号 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
「生命維持に必要な身の回り処理の動作は可能であるが、高度の障害のために、終身にわたりおよそ労務につくことができないもので、自宅周囲の歩行が可能かまたは差し支えないが、終身にわたりおよそ労務に服することができない状態のもの」
5級3号 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
「身体的能力の低下などのため、独力では一般平均人の4分の1程度の労働能力しか残されていないもの」
7級5号 胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
「中程度の胸腹部臓器の障害のために、労働能力が一般平均人以下に明らかに低下しているもので、独力では一般平均人の2分の1程度の労働能力しか残されていないもの」
7級13号 両側の睾丸を失ったもの
9級1号 胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
「社会通念上、その就労可能な職種の範囲が相当な程度に制限されるもの」
9級16号 生殖器に著しい障害を残すもの
11級10号 胸腹部臓器に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
「一般的労働能力は残存しているが、胸腹部臓器の機能の障害が明確であって労働に支障を来たすもの」
13級11号 胸腹部臓器の機能に障害を残すもの

自賠=自賠責保険金額(単位万円)、喪失=労働能力喪失率%、搭乗=搭乗者傷害保険金支払率%

後遺障害等級認定獲得のためのポイント!

胸部臓器の障害とは、心臓、心嚢、肺臓、肋膜、横隔膜等に他覚的に証明し得る器質的損傷が認められるもので、心嚢癒着、心外膜障害、心弁膜障害、肋膜癒着およびベンチや肺損傷後の肉変形成等の程度に応じて等級が認定されます。

他覚的検査としては、聴打診、心電図、XP検査、心肺機能検査と負荷試験、血液ガス分析がありますが、もう少し詳しく説明します。

胸部の障害

(1)呼吸器の障害とその立証方法

動脈血酸素分圧と動脈血炭酸ガス分圧の検査結果による障害等級
動脈血酸素分圧 動脈血炭酸ガス分圧
限界値範囲内
(37Torr
~43Torr)
限界値範囲外(左記以外のもの)
50Torr
以下
1、2または3級
50Torr
~60Torr
5級 1、2または3級
60Torr
~70Torr
9級 7級
70Torr
以上
  11級

動脈血に含まれる酸素の圧力を動脈血酸素分圧、動脈血に含まれる炭酸ガスの圧力を動脈血炭酸ガス分圧と言い、呼吸機能の低下により、上記のレベルを示し、常時介護の必要なものは1級、随時介護が必要なものは2級、それ以外のものは3級が認定されます。

(2)呼吸器の障害のもう一つの立証方法

スパイロメトリーの結果および呼吸困難の程度による後遺障害等級
スパイロメトリーの結果 呼吸困難の程度
高度 中等度 軽度
% 1秒量 ≦ 35又は%肺活量 ≦ 40 1、2または3級 7級 11級
35 < % 1秒量 ≦ 55又は40 < %肺活量≦ 60  
55 <% 1秒量 ≦ 70又は60 < %肺活量 ≦ 80    
スパイロメトリーの結果および呼吸困難の程度による後遺障害等級
スパイロメトリーの結果 呼吸困難の程度
高度 中等度 軽度
%1秒量 ≦ 35又は%肺活量 ≦ 40 1級
2級
3級
7級 11級
35 < %1秒量≦ 55 又は 40 < %肺活量 ≦ 60  
55 < %1秒量 ≦ 70 又は 60 < %肺活量 ≦ 80    

スパイロメトリーとは、スパイロメーターを用いて呼吸気量を計測する検査のことをいいます。

呼吸困難の程度
高度 呼吸困難のため、連続しておおむね100m以上歩けないもの
中等度 呼吸困難のため、平地でさえ健常者と同様には歩けないが、自分のペースでなら、1km程度の歩行が可能であるもの
軽度 呼吸困難のため、健常者と同様には階段の昇降が出来ないもの

呼吸機能の低下により常時介護が必要なものは1級、随時介護が必要なものは2級、それ以外のものは3級が認定されます。

(3)最後の立証方法

上記の検査で立証ができないものの、呼吸機能の低下による呼吸困難が認められ、運動負荷試験の結果から、明らかに呼吸機能に障害があると認められるときは、11級が認定されます。
交通事故受傷により、肺の機能に障害を残した被害者の立証方法です。
過去に2例を経験していますが、胸部外科の担当医は、交通事故の後遺障害診断をほとんど経験していません。立証の検査では、検査そのものよりも、その検査をなぜ、必要としているか?この説明に大汗をかきました。

循環器の障害

1件も経験していませんが、心臓外傷の後遺障害で心臓機能が低下した場合の後遺障害です。

心臓機能が低下したもの

等級 後遺障害
7級 除細動器を植え込んだもの
9級 おおむね6METsを超える強度の身体活動が制限されたもの
(例)平地を健康な人と同じ速度で歩くのは差し支えないものの、平地を急いで歩く、健康な人と同じ速度で階段を上がるという身体活動が制限されるもの
11級 おおむね8METsを超える強度の身体活動が制限されるもの
(例)平地を急いで歩く、健康な人と同じ速度で階段を上がるという身体活動に支障がないものの、それ以上激しいか、急激な身体活動が制限されるもの

METs(メッツ)とは、安静座位の酸素摂取量 = 1METs = 3.5ml/KG/minの何倍の酸素摂取量にあたるかを示す単位のことです。運動・作業強度の単位として用いられる指標です。

除細動器またはペースメーカを植え込んだもの

等級 後遺障害
7級 除細動器を植え込んだもの
9級 ペースメーカを植え込んだもの

ちまたでは、埋め込んだと言いますが、医学では植え込んだと説明します。
ペースメーカーではなく、ペースメーカです。

心臓の弁を置換したもの

等級 後遺障害
9級 房室弁または大動脈弁を置換し、継続的に抗凝血薬療法を行うもの
11級 房室弁または大動脈弁を置換したもので、抗凝血薬療法を受けていないもの

大動脈に解離を残すもの

等級 後遺障害
11級 大動脈に偽腔開存型の解離を残すもの

交通事故による心臓外傷は1例の経験もありません。
心臓外科の医師も、交通事故の後遺障害には全く慣れていません。
立証は医師にお任せするのではなく、常に被害者側が正確な理解をして、嫌味にならない程度にリードしなければならないのです。

胸部の障害

代表的なものは脾臓または1側の腎臓の亡失です。
これらの障害があっても、現実には、労務にほとんど支障を来さないものは13級11号の認定となりますが、他側の腎臓に腎炎が存在し、全身疲労や頭痛等で身体に及ぼす影響が大きく、軽労働以外は不可能である場合は7級5号が認定されています。
他覚的検査としては、XPの透視や撮影、内視鏡検査、消化液検査、尿検査、糞便検査、肝臓・膵臓・腎臓の機能検査、血液検査があげられます。
さらに大切なことは胸腹部臓器の障害は症状固定後に悪化する可能性が高いのです。
したがって、将来の再発を考慮して、先の検査の全てを受け、検査結果を記録として残しておくことが絶対に必要です。
新認定基準に従い、もう少し詳しく説明します。

①食道の障害

等級 後遺障害
9級 食道の狭窄による通過障害を残すもの

②胃の障害

胃は食道から入ってくる食物を一時ためて、消化の第一段階を行い、十二指腸はその消化をさらに進めるところ、胃は詰め込むと1200~1600mlの容量があり、十二指腸は指を横に12本並べた位の長さ(30cm)であるところから、こう呼ばれています。

障害等級 消化吸収障害 ダンピング症候群 胃切除後逆流性食道炎
7級 あり あり あり
9級 あり あり なし
あり なし あり あり
11級 あり なし なし
なし あり なし なし
なし なし あり あり
13級 なし なし なし
障害等級 消化吸収
障害
7級 あり
9級 あり
あり なし
11級 あり
なし あり
なし なし
13級 なし
障害等級 ダンピング
症候群
7級 あり
9級 あり
あり あり
11級 なし
なし なし
なし あり
13級 なし
障害等級 胃切除後
逆流性
食道炎
7級 あり
9級 なし
あり あり
11級 なし
なし なし
なし あり
13級 なし

消化吸収障害とは、胃の全部または一部を切除したことにより、食餌が十分に消化されなくなって発症します。BMIの数値が、体重÷(身長)2=20以下であれば、認定されます。
ダンピング症候群とは、叩き売りではありませんが、胃の出口部分、幽門部を切除したことにより、胃の内容物が急速に腸に送り込まれ、食後にめまいや起立不能等の症状を生じるものを説明しています。
胃切除後逆流性食道炎とは、ダンピング症候群の逆で、胃の入り口部分、噴門部を切除したことにより、胃液等が食道に逆流し、食道に潰瘍等を生じ、胸やけ、胸痛等の症状を生じるものを説明しています。
交通事故受傷で、胃の全部または一部を切除した場合は、その事実だけで13級が認定、それ以上の等級は、前の3つの障害を立証して申請します。

③腸および大腸の障害

小腸を大量に切除したもの

小腸は胃液と一緒に撹拌されドロドロになった食物を消化吸収する3mの長い管で、消化器系のスーパースターです。

等級 後遺障害
9級 残存する空腸および回腸の長さが100cm以下となったもの。
どうして計測するの?小腸の生体での長さは3mですから、切除した長さで判断します。
計測しないでバケツに捨てられる?前もってお願いしておかなければなりません。
11級 残存する空腸および回腸の長さが100cmを超え300cm未満となったもので消化吸収障害が認められるもの。
消化吸収障害はBMI20以下で立証できます。
大腸を大量に切除したもの

大腸は盲腸・結腸・直腸に大きく分けられ、1.5mの長さです。消化吸収の大部分は小腸が担当していますが、小腸から送られてきたドロドロの内容物が4分の1の容量になるまで、水分を吸収します。さらにナトリウム・塩分を吸収し、カリウムを排出しています。

等級 後遺障害
11級 結腸の全てを切除する等、大腸の殆どを切除したもの。
大腸の生体での長さは、1.5mです。

④人工肛門を造設したもの

等級 後遺障害
5級 小腸または大腸の内容が漏出することにより、人工肛門の排泄口、ストマ周辺に著しい皮膚のびらんを生じ、便を貯める袋、パウチの装着ができないもの
7級 人工肛門を造設したもの

⑤小腸または大腸の皮膚瘻を残すもの

皮膚瘻とは組織の不快部分に形成された膿瘍を原因として皮膚の表面に通じている穴、瘻孔のことです。

等級 後遺障害
5級 瘻孔から小腸または大腸の内容の全部または大部分が漏出するもので、パウチによる維持管理が困難なもの
7級 瘻孔から小腸または大腸の内容の全部または大部分が漏出するもの
瘻孔から漏出する小腸または大腸の内容がおおむね100ml/日以上であってパウチ等による維持管理が困難なもの
9級 瘻孔から漏出する小腸または大腸の内容がおおむね100ml/日以上のもの
11級 瘻孔から少量ではあるが明らかに小腸または大腸の内容が漏出する程度のもの

⑥小腸または大腸に狭窄を残すもの

等級 後遺障害
11級 小腸または大腸に狭窄を残すもの
どうやって立証するの?小腸は単純XPで小腸ケルクリングひだ像が認められれば認定されます。大腸は単純XPで貯留した大量のガスにより結腸膨起像が相当区間認められれば認定されます。

⑦便秘を残すもの

等級 後遺障害
9級 用手摘便を要するもの、手で掻き出している状況
11級 それ以外のもの
小腸または大腸に外傷があって、その結果、便秘になったものが対象です。
外傷性頚部症候群で、生まれつきの便秘を強調して11級?そうは問屋が卸しません。
便秘を残すものについては、排便に関する神経の損傷があることが条件となります。
その上で、排便回数が週2回以下の頻度で、恒常的に硬便であれば、認定がなされるのです。

⑧便失禁を残すもの

等級 後遺障害
7級 完全便失禁
9級 常時おむつの装着が必要なもの
11級 常時おむつの装着は必要ないものの、明らかに便失禁があると認められるもの

⑨肝臓の障害

肝臓は体内最大の臓器で、重さは成人で1200~1400gあります。肝臓には1分間に1000~1800mlの血液(これは心臓から送り出される血液量の25%に相当します)が流れ込み、有毒物質の解毒、グリコーゲン・アミノ酸・タンパク質・脂肪の合成、分解、貯蔵を行っています。
人間の生命維持活動に重要な機能を果たしており、5分の4を切り取ってもやがて元の大きさに戻るという他の臓器にない驚異的な復元力を備えているのです。

等級 後遺障害
9級 ウィルスの持続感染が認められ、かつGOT・GPTが持続的に低値を示す肝硬変の場合
11級 ウィルスの持続感染が認められ、かつGOT・GPTが持続的に低値を示す慢性肝炎の場合

⑩胆嚢の障害

胆嚢は肝臓の下にある小さな器官で、肝臓で作られる胆汁の濃縮・貯蔵を行っています。

等級 後遺障害
13級 胆嚢を失ったもの

⑪膵臓の障害

膵臓はおたまじゃくしの形をしています。胃の裏側に位置しており膵液という強力な消化酵素を作ると同時に、インスリンやグルカゴンを内分泌して血液中の糖の量を調節しています。

等級 後遺障害
9級 外分泌機能の障害と内分泌機能の障害の両方が認められるもの
11級 外分泌機能または内分泌機能の障害のいずれかが認められるもの
膵臓は脂肪、蛋白、炭水化物を分解するための膵液を生産しています。この働きを外分泌機能と言います。インスリンやグルカゴンは糖や脂質代謝を行うホルモンですが、膵臓はこのホルモンも分泌しています。このホルモンの分泌を内分泌機能と説明しています。
軽微な膵液瘻を残したことにより、皮膚に疼痛を生じるケースがあります。
これは局部の神経症状として12級または14級が選択されています。

⑫脾臓の障害

脾臓はソラマメのような形をした臓器です。
リンパ性の器官で血液をろ過し、古くなった赤血球を破壊して肝臓に移しています。
リンパ球はここで作られており、抗体を作って免疫付与の役割を果たしています。

等級 後遺障害
13級 脾臓を亡失したもの

⑬腹壁瘢痕ヘルニア等を残すもの

等級 後遺障害
9級 常時ヘルニアの脱出・膨隆が認められるもの、または立位でヘルニアの脱出・膨隆が認められるもの
13級 重激な業務に従事した場合等腹圧が強く掛かるときにヘルニアの脱出・膨隆が認められるもの

ヘルニアとは鼠径ヘルニア、いわゆる脱腸がよく知られています。
これ以外にも腹壁瘢痕ヘルニア、腹壁ヘルニア等があります

泌尿器科の障害

泌尿器は、腎臓、尿管、膀胱と尿道で構成されています。

①腎臓の障害

腎臓は背中側の腰の高さにある一対の臓器です。
血液中の老廃物をろ過し、尿を作る体の排水処理場です。
拳よりもやや大きめで130gの重さがあり、脾臓と同じくソラマメの形をしています。
余談ですが、腎臓には心臓が送り出す血液の4分の1が送り込まれ、糸球体でろ過します。
ほぼドラム缶一本180mlの原尿をろ過し続け、一日に1.5リットルの尿を排泄するのです。

GFRの値 31~50ml/分 51~70ml/分 71~90ml/分 71~90ml/分
腎臓を亡失 7級 9級 11級 13級
腎臓を失っていない 9級 11級 13級 -
GFRの値 31~50ml/分
腎臓を亡失 7級
腎臓を失っていない 9級
GFRの値 51~70ml/分
腎臓を亡失 9級
腎臓を失っていない 11級
GFRの値 71~90ml/分
腎臓を亡失 11級
腎臓を失っていない 13級
GFRの値 71~90ml/分
腎臓を亡失 13級

腎臓の障害は、腎臓の亡失と腎臓を失っていないものに分類、糸球体濾過値で後遺障害等級を認定することになりました。以前は腎機能に問題があっても、亡失以外は門前払いの状況でした。親切な改正と考えています。
GFRの値は、小数点以下を切り上げます。このことも、主治医はご存じありません。
いつの場合でも、知っている被害者だけが、有利に事を進めることができるのです。

②尿路変更術を行ったもの

等級 後遺障害
5級 非尿禁制型尿路変更術を行ったが、尿が漏出しストマ周辺に著しい皮膚のびらんを生じ、パッド等の装着ができないもの
7級 非尿禁制型尿路変更術を行ったもの
禁制型尿リザボアの手術を行ったもの
9級 尿禁制型尿路変更術を行ったもの(禁制型尿リザボアおよび外尿道口形成術を除きます)
11級 外尿道口形成術を行ったもの

腎臓で生成された尿は腎盂から尿管を経て膀胱に畜尿され、尿道を通じて体外に排尿されます。この経路を尿路と言います。
健常な膀胱の機能は、尿を失禁することなく安定して貯める畜尿機能と、尿意に基づいて自分の意思で残尿なく排出する排尿機能、この2つの機能が両立しなければなりません。
非尿禁制型尿路変更とは、排泄口、ストマから絶えず流れ出る尿を袋、パウチで集尿する手術法で、禁制型尿リザボアは、腸管を使用して体内に畜尿可能なパウチを作成、失禁防止弁を有する脚を介して腹壁にストマを形成します。畜尿機能はあるも排尿機能はなく、ストマから自己道尿を必要とします。
しかし、ストマは小さくパウチの装着は不要です。
これら以外の尿禁制型尿路変更術とは、S状結腸に尿管を吻合し直腸に尿を畜尿します。肛門括約筋により尿禁制が保たれ、人工排泄口、ストマは必要なく、自分の意思で排尿、排便のコントロールが可能となります。

③排尿障害を残すもの

膀胱は都合のよい時まで尿をためておく貯水池の役目を果たしています。通常の場合で250ml、牛乳瓶1本分より少し多目の量を貯蔵可能です。尿道は読んで字のごとしですが、男性で16~20cm、女性で4~5cmの長さです。
男性生殖器、日本人の陰茎の平均的な長さは弛緩時で8cmです。
これに対して女性の膣の長さは10cmです。
巷では「大物伝説」が語リ続けられていますが、大きけりゃいい?これは都市伝説の類です。

等級 後遺障害
9級 残尿が100ml以上のもの
11級 残尿が50~100ml未満であるもの
尿道狭窄のため、糸状プジーを必要とするもの
14級 尿道狭窄のため、糸状プジー第20番がかろうじて通り、時々拡張術を行う必要のあるもの
④尿失禁を残すもの
等級 後遺障害
7級 持続性尿失禁を残すもの
切迫性尿失禁または腹圧性尿失禁のため、終日パッド等を装着し、かつ、パッドをしばしば交換するもの
9級 切迫性尿失禁または腹圧性尿失禁のため、常時パッド等を装着しているが、パッドの交換を要しないもの
11級 切迫性尿失禁または腹圧性尿失禁のため、パッドの装着は要しないが下着が少し濡れるもの

膀胱の畜尿量は200~300mlあり、150mlで軽い尿意、250mlで強い尿意が起こります。排尿は、1日1500ml、昼間の覚醒時で4、5回、夜間の就寝時で2回、合計7回の排尿が成人の平均と言われています。
昼間の覚醒時で8回以上、夜間の就寝時で3回以上の排尿を頻尿と説明します。
くしゃみ等の生理的な反射や階段の昇り降りなどの動作をきっかけに、お腹に力が加わったときに起きる尿失禁を腹圧性尿失禁、前触れもなく尿がしたくなり、その高まりが急なためトイレまで間に合わなくて失禁してしまうのが切迫性尿失禁と言います。

超音波画像検査

排尿後の残尿量を調べます。

ウロダイナミクス検査

尿流量の測定

尿が出始めてから終わるまでの量の変化をグラフで表します。

等級 後遺障害
11級 頻尿を残すもの

膀胱内圧検査

直径5mmの管を尿道から膀胱に挿入、水または生理食塩水を注ぎ込みます。 尿のたまり始めから排尿に至るまでの膀胱の内圧の変化を測定、収縮のパターンをチェック。
切迫性尿失禁の無抑制収縮の膀胱の判定ができます。

尿道内圧検査

尿道の内圧を調べることで、腹圧性尿失禁を判定します。

リークポイント・プレッシャー

頻尿を残すもの

等級 後遺障害
11級 膀胱に水を満たし、腹圧をかけて、尿が漏れる瞬間の尿道や括約筋の状態をチェック

尿道括約筋・筋電図

尿がたまり始めてから排尿に至るまでの尿道括約筋のパターンを、筋電図にとって調べます。
尿道括約筋の収縮不全が原因の腹圧性尿失禁を判定します。

プレッシャーフロー・スタディ

尿流測定と膀胱内圧測定を同時に行い、排尿障害の原因を探ります。

生殖器の障害

⑤尿失禁を残すもの
等級 後遺障害
7級 両側の睾丸を失ったもの
両側の卵巣を失ったもの
常態として精液中に精子が存在しないもの
常態として卵子が形成されないもの
9級 陰茎の大部分を欠損したもの(陰茎を膣に挿入することができないと認められるものに限る)
勃起障害を残すもの
射精障害を残すもの
膣口狭窄を残すもの(陰茎を膣に挿入することができないと認められるものに限る)
両側の卵管の閉鎖または癒着を残すもの、頚管に閉鎖を残すものまたは子宮を失ったもの(画像所見により、認められるものに限る)
11級 狭骨盤または比較的狭骨盤が認められるもの
13級 1側の睾丸を失ったもの(1側の睾丸の亡失に準ずべき程度の萎縮を含みます)
1側の卵巣を失ったもの

D障害は、泌尿器科でAVSS、視聴覚的性刺激テストを受けて、勃起障害を立証しなければなりません。

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