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交通事故後に保険会社から治療費の打ち切りを打診された場合の対処法

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交通事故にあってしまった場合、当然、治療が必要です。しかし、怪我の治療の継続中に加害者の保険会社から「症状固定なので治療を打ち切りたい」と迫られることがあります。こんなときに、どのような対応をしたらいいのでしょうか。

まだ怪我による症状が残っているので治療費を打ち切られたら困る、症状固定後も通院はできるのかなど、不安は尽きないと思います。

そこで今回は、症状固定とは何かということと、保険会社から症状固定と言われ治療費の打ち切りを打診された場合の対処方法について解説します。

1.交通事故において、「症状固定」とはどのようなことを意味するのか

症状固定とは、医師から「これ以上治療を継続しても症状の改善の見込みがない状態に達した」と判断されたことをいいます。治療を継続しても、大幅な改善も見込めず、過度な悪化のおそれもない状態なので、「症状」が「固定」したということになるわけです。

例えばむち打ちの場合、事故直後から治療を続けていくと、症状は徐々に緩和していくことが多いと思います。
そして、治療を続けていくうちに、治療の効果が薄れたり、一時的に痛みなどが緩和されても、数日で症状が戻ってしまうことを繰り返すような時期が来る場合があります。このように、適切な治療を受けたけれども、今後の治療効果が期待できない状態であれば、症状固定であると判断されることになります。

このように、症状固定かどうかは、医師が治療を続ける必要性を考えて判断することになります。ですので、原則として、症状固定の状態にあるか否かについては、保険会社が判断できることではないことになります。そこで、保険会社は、被害者の主治医から話を聞くなどして症状固定時期を判断します。しかし、最終的には、自身の判断で強引に打ち切ってくることもあります。

2.一般的に症状固定とされるタイミングは?

交通事故に遭ってから症状固定に達するまでの期間は、怪我の内容や程度によって異なってきます。例えば、むち打ちと骨折では治療内容が異なってくるので、当然症状固定の時期も異なりますし、同じ骨折でも部位や骨折の程度によって症状固定の時期は異なってきます。

ここでは、症状別に症状固定に達するタイミングについてご紹介します。

むち打ちの場合
交通事故でむち打ちになったという方は多いと思います。

「むち打ち」という言葉は、追突事故などで頭や腰が大きく前後に屈伸したために、首や腰の組織に損傷が生じることが原因で発生する症状全般を指す言葉として使われています。
むち打ちは受傷機転(怪我のきっかけ)を示す俗称であるため、診断書には、「外傷性頚部症候群」「頚部捻挫」「頚椎損傷」などの名称が記載されることもあります。
具体的な症状としては、長期間の首や腰の痛み、頭痛、めまいなどの症状が出ることもあれば、手足のしびれなどの症状が出ることもあります。

むち打ちは、骨に異常が見られ、レントゲンに映るというようなものではないため、外見上症状が残っていることが分かりにくく、自覚症状だけが残ることが多いという特徴があります。客観的な証明が難しいので、後遺障害の認定を受けるためには、事故の状況、入通院日数、治療期間といった、客観的な情報が大きな意味をもちます。

むち打ちでは、症状固定に至るまで、3ヶ月程度で症状固定に至るケースもあれば、9ヶ月以上の治療期間を要するケースもあり、症状固定までの期間は様々であるといえるでしょう。根気良くリハビリを続けても効果が感じられなくなってきたり、痛みや痺れが軽減しなくなってきり、軽減してもすぐに戻ってしまう場合は、医師と相談した上で症状固定の時期を決めるタイミングだといえます。
なお、むち打ちで後遺障害の認定をうけるためには、6ヶ月以上通院し治療を受けること、また、一定の頻度で通院することを要するのが一般的です。
骨折の場合
交通事故で骨折する方は少なくありません。交通事故で打ちつけた部分の骨が折れることもありますし、転倒して手をついた際に、その衝撃で骨折するといったケースもあります。
一般的に骨折の場合の症状固定時期は、骨が癒合した上、リハビリで機能が回復した時期か、完全に回復しないまでも回復が頭打ちになる時期とされているようです。

骨折の場合、どの程度の期間で症状固定するかは、部位と骨折の内容によって異なってきます。また、折れていた骨がくっついても必ず症状固定になるわけではなく、骨折によって生じた筋力低下の回復や、狭くなった関節の可動域の回復など、様々な要素を考慮して症状固定かどうかを判断することになります。

例えば、脚の骨の場合、脚の骨の中心部分の方が端の部分よりも治療期間が短い傾向にあります。

他には、保存療法(ギブスなどで固定して治療する方法)でなく、手術を要し、骨癒合後にプレートやスクリューを抜く必要がある場合には、症状固定に至るまでに保存治療よりも期間がかかることが多くなります。また、骨癒合後に関節が動かしにくいといった可動域制限の症状が残る場合は、リハビリによる治療が必要になります。この場合、症状固定に至るまでにはさらに長期間かかることになります。

このように、骨折の場合は、怪我の程度や部位、治療状況によって症状固定の時期は様々となります。一般的には、骨折による影響が少なくなり、治療効果も頭打ちになれば症状固定であるといえるでしょう。

しかし、今まで述べたように、骨折の影響は様々なものが考えられるので、その判断を個人で行うのは非常に難しいです。ですので、安易に打ち切りの打診には応じずに、弁護士や担当の医師とよく相談した上で、適切な症状固定の時期を判断して貰いましょう。
醜状障害の場合
醜状障害とは、他人の目に触れる場所に、人目につく傷痕が残ってしまった場合のことをいいます。他人の目に触れる場所とは、具体的には、顔や首といった、手足以外で服から出ている部分のことをいいます。顔や首以外にも、醜状障害として認定される場合がありますが、腕であれば肩の付け根まで、脚であれば脚の付け根までの部分に、手のひら大以上の傷痕が残る必要があります。
また、傷痕だけが醜痕として扱われるわけではなく、顔面に麻痺を残して口が歪んでしまった場合や、耳や鼻が欠けてしまった場合、色素が沈着したり抜けてしまった場合も醜状として扱われます。

ここでは、事故によって切り傷を負った場合で、受傷直後に傷痕を縫合した場合の醜状の症状固定について説明します。

受傷直後に傷が縫合された場合、抜糸されてから6ヶ月で傷痕が安定するといわれています。ですので、怪我から症状固定までのタイミングは傷の創面同士がくっついた後から6ヶ月程度が目安といえるでしょう。

もっとも、傷の下の骨を損傷していたり、皮膚の縫合がされずに癒合が遅れてしまった場合など、治療期間は様々な要因で変化しますので、あくまで一つの目安と考えてください。また、レーザー治療や移植手術等、治療方法によっても症状固定の時期は異なってきます。

醜状の場合も、治療方法や怪我の状況を医師ときちんと相談した上で、症状固定の時期を決めるということが大事になってきます。
高次脳機能障害の場合
高次脳機能障害とは、事故などで脳に損傷を負い、知覚・学習・思考・記憶といった認知面と、感情面を含む精神状態をつかさどる脳の働きに障害が生じたことをいいます。
感情の不安定、注意力散漫、記憶力低下などの状況になり、具体的には、物事が記憶できなくなったり、今いる場所や今日の日付が分からない、我慢できず我儘になる、衝動的行動をする、視界が制限されるといった症状が発生することがあります。これらの症状により、交通事故に遭う前と同様の生活を送ることが困難になる場合があります。

しかし、高次脳機能障害は外見上症状が分かりにくいため、症状固定に達したかを判断するのは難しい場合があります。成人が交通事故の被害に遭った場合、症状固定の目安としては、急性期(症状が急激に表れる時期)の症状が回復し、安定した後になります。受傷した後、1年以上が経過した時点になることが多いようです。

被害者が乳幼児の場合は、幼稚園への入園や小学校への入学など、集団生活に適応できるかといった状況を調査し、経過観察の期間を経て症状固定すべきといわれています。
また、未成年の場合も、集団生活への適応や脳の可塑性を踏まえて、経過観察の期間を置くべきとされています。

被害にあった子供が適正な補償を受けるためにも、高次脳機能障害の症状固定の時期は、医学的に充分な検討の上で、慎重に判断されるべきです。

3.保険会社から症状固定と言われてしまった場合に継続的に治療費を請求する方法

一定期間治療を続けていると、保険会社から治療の打ち切りと症状固定を言い渡される場合があります。しかし、まだ治療を継続する必要がある場合に安易にこれに応じると、適正な補償を受けられなくなる可能性があります。

保険会社から症状固定するよう申し入れられた場合、治療費の支払いを打ち切ることを意味しています。しかし、症状固定か否かは医師が判断するものです。保険会社が症状固定しているといっても、安易に応じず、まずは医師に相談しましょう。

医師が症状固定に至っていないと判断している場合は、保険会社の申し出に応じる必要はありません。保険会社が強引に主張してくる場合には、合理的な理由の提示を求め、それでも納得できない場合は弁護士に相談しましょう。

4.症状固定後は後遺障害等級認定申請!手続きの進め方

症状固定
医師が症状固定であると判断した場合、それは、今後も治療効果が見込めない状況であることを示します。したがって、保険会社からも治療費が打ち切られることになります。
しかし、事故に遭われた方の中には、症状固定の後も事故による怪我の影響が残ってしまう人もいます。
その残ってしまった怪我に適切な保障を受けるための制度が、後遺障害等級認定申請という手続きです。
症状固定しても怪我が治癒しないのであれば、後遺障害等級認定申請の手続きを進めることになります。
後遺障害診断書の提出
後遺障害等級認定申請を進めるためには、まず、後遺障害診断書を提出しなければなりません。後遺障害診断書は、通常は自分の治療を担当している医師が作成することになりますので、依頼して書いてもらいましょう。後遺障害等級認定申請をするにあたっては、以下の通り2種類の方法をとることができます。

事前認定

この方法は、基本的には、被害者側は医師に後遺障害診断書を書いてもらうだけで、あとは任意保険会社が損害保険料率算出機構の調査事務所に書類を提出してくれますので、書類の作成や準備等に時間をとられないというメリットがあります。

反面、保険会社に全て手続きを任せてしまうことによる不安感や、被害者請求と比べると保険会社が必ずしも万全な資料を揃えてくれるわけではないというデメリットもあります。

被害者請求

これに対して被害者請求は、被害者自ら必要書類を自賠責保険会社(※加害者が加入しているもの)に必要書類を提出するという方法です。

この方法をとる場合には、後遺障害診断書の他に、診断書や診療報酬明細書、さらには交通事故証明書など様々な書類(これら以外にも必要書類はあります。)を準備する必要があります。

手間がかかるというデメリットはありますが、事前認定と比べ、自分が納得するだけの資料を提出することができるため、後遺障害の認定に向けてできる限りの準備をすることができ、結果として適切な後遺障害等級認定の可能性が高まることもあります。

後遺障害等級認定と保険金の受領
後遺障害等級認定申請がされると、損害保険料率算出機構の調査事務所が交通事故による後遺障害に関する調査を行い、認定された等級に基づいて保険会社から保険金が支払われることになります。

認定結果に満足ができないようでしたら、保険会社に異議申立てを何度でもすることができます。この場合、基本的には何か新たな医学的証拠がないと認定が変わることは難しいので、医師にも相談してみるとよいでしょう。
また、弁護士に頼むことによって、専門家の観点から意見書や必要な資料を添付することができるので、異議申立てが通りやすくなる可能性があります。

その他にも、財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構に対して、紛争処理の申請をすることも可能です。

5.後遺障害等級認定申請を弁護士に依頼するメリット

後遺障害等級認定の申請をスムーズに行える
後遺障害等級認定の申請は、医師が作成する後遺障害診断書を始めとする書類のみに基づいて行われます。

しかし、後遺障害診断書はただ書かれればいいというものではなく、治療経過や検査結果などの具体的な事情がきちんと記載されていること、各等級の認定を示す資料の添付がされていることが重要になります。

しかし、保険会社は、被害者のために丁寧に後遺障害診断書の内容をチェックしたり必要な資料を集めてくれたりはしませんし、被害者本人がこれらの準備をすることも大きな負担であると思います。しかし、交通事故を専門としている弁護士に依頼すれば、これらのチェックを任せることができるので安心です。
保険会社との交渉を任せられる
また、弁護士に依頼すれば、保険会社との交渉を任せられるというメリットもあります。

被害者の交渉相手は加害者側の保険会社ですが、保険会社としては被害者に支払う保険金は少ないほど会社のメリットになることから、進んで後遺障害等級の認定をサポートしたり、保険金を増やしてくれるように動いてくれることはまずありません。

実際、保険会社が提示してくる損害賠償金は、裁判で請求できる金額よりも少ないことが多いです。しかし、弁護士に依頼すれば、保険会社と交渉して、本来受け取るべき損害賠償金を受け取ることができるように交渉してもらうことができます。

なお、弁護士に依頼する場合、弁護士費用が心配な方もいるかもしれませんが、被害者自身が入っている保険に「弁護士費用特約」がついていれば、その保険から弁護士費用を払ってもらうことも可能です。

まとめ

保険会社から、治療の打ち切りを打診されたときの対応を説明させていただきました。

大事なことは、安易に自分で判断せずに、きちんと専門家の意見を聞くということです。

症状固定や後遺障害の等級認定には、専門的な知識が必要になります。そのような専門的知識がないまま、個人で保険会社を相手に交渉することはなかなか大変ですので、もしご心配があるようでしたら一度交通事故に強い弁護士に相談してみてはいかがでしょうか。

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